Что такое обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование – что это такое?

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия.

Основные принципы ОМС:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС .

2) устойчивость финансовой системы ОМС , на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС ;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС ;

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права застрахованных лиц:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц:

1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Медицинское страхование, что это такое

Всем привет, уважаемые читатели блога AFlife.ru! Каждый россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования. Благодаря этому документу мы можем получать бесплатную врачебную помощь, проходить диагностику и необходимые исследования. Многие работодатели подключают своих сотрудников к расширенной страховке, а каждый человек может оформить для себя дополнительную защиту. Так что такое медицинское страхование и для чего оно необходимо, расскажем в этой статье.

Обязательное медицинское страхование

ОМС предоставляется гражданам нашей страны совершенно бесплатно на государственном уровне. Страхование является гарантией охраны здоровья людей. За услуги, положенные по полису, не нужно вносить оплату.

Но это не значит, что человек не платит за медицинское обслуживание. Из зарплаты работающего россиянина ежемесячно вычитается определенная сумма и переводится в бюджет. Когда он заболевает и прибегает к врачебной помощи, услуги специалиста оплачиваются из накопленных отчислений всех граждан. Но для обслуживания в больнице есть важное условие – страховой медицинский случай должен соответствовать утвержденному перечню.

Социальное медицинское страхование населения России должно быть оформлено документально. Чтобы получить доступ к обслуживанию, необходимо сначала заказать полис определенной формы. Их выдают уполномоченные страховые компании. При обращении в больницу или поликлинику человек предъявляет страховку, после чего может рассчитывать на оказание медпомощи:

  • экстренное вмешательство;
  • амбулаторное наблюдение больного;
  • стационарное лечение;
  • вызов врача на дом и получение больничного листа;
  • диагностические исследования.

Впрочем, услугами ОМС могут пользоваться не только граждане нашей страны, но и некоторые другие категории частных лиц. К примеру, беженцы и временно проживающие на территории РФ люди, иностранные граждане на службе.

Срок действия договора страхования продлевается автоматически. Идти в отделение страховой компании человеку не нужно. Если он изменил какие-либо персональные данные, нужно сообщить об этом страховщику и получить обновленный полис. К примеру, если при обращении в больницу не совпадет фамилия клиента, ему могут отказать в оказании помощи (но только не в экстренном случае).

Согласно правилам системы страхования человек имеет право раз в году сменить медицинское учреждение. И не только когда переезжает в другой район или город, а просто по своему желанию. Он может поменять лечащего врача и обращаться к страховщику, когда нарушаются интересы пациента. Хотя многие россияне даже не предполагают, насколько широки их права в плане получения медицинской помощи. Страховые компании, в которых открыт полис, достаточно оперативно реагируют на обращения граждан и помогают решить проблему некачественного оказания врачебных услуг.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование оформляется за счет работодателя. Серьезные компании заинтересованы в поддержании здоровья своих работников, ведь за счет этого повышается эффективность их труда. За оказание услуг по полисам ДМС платит организация, а не сотрудники. Подключить к страховке можно гражданина не только России, но и любого другого государства, если тот трудится в компании.

Юридическое лицо заключает договор коллективного страхования в выбранной страховой компании. Человеку на работе выдается полис, с которым тот обращается за врачебной помощью в определенный медицинский центр. Обычно это коммерческие учреждения, готовые быстро и качественно обслужить пациента, выписать больничный лист и провести необходимые исследования. В сравнении с ОМС добровольное страхование гораздо более привлекательно.

Оно включает в себя следующие услуги:

  • помощь человеку в рамках амбулаторного наблюдения;
  • экстренные оперативные вмешательства;
  • лабораторные исследования и диагностика;
  • выезд терапевта на дом;
  • лечение в больнице и пр.

Часто страховая компания позволяет за умеренную цену подключить к полису членов семьи работника или расширить перечень услуг. Например, добавить лечение у стоматолога или педиатра. Добровольное страхование особенно привлекательно для женщин, ведь оно работает, даже когда те уходят в декрет.

Полисы ДМС являются серьезным мотивирующим фактором для работников предприятия. Не внося дополнительную плату, они могут в любой момент пользоваться качественной и доступной медпомощью.

В одной из наших прошлых статей мы говорили о титульном страховании.

Другие страховые программы

Описанные выше системы страхования никак не зависят от человека. Условия предоставления медпомощи определяются на государственном уровне или договором работодателя со страховщиком. Однако граждане могут самостоятельно оформлять финансовую защиту от частных страховых случаев медицинского характера.

Оплачиваются такие полисы за счет средств застрахованного и не имеют никакого отношения к его работе или соц.страхованию. Правда, он сможет получить налоговую компенсацию, предоставив чеки об оплате финансовой защиты.

Наиболее распространенные программы медстрахования:

  • От тяжелых заболеваний. Если у человека в период действия страхового полиса обнаруживают серьезную болезнь, он получает возмещение в крупной сумме на оплату медпомощи. Некоторые страховые компании даже отправляют застрахованных на лечение за рубеж, оплачивая проезд и пребывание в клинике.
  • Дистанционное консультирование. Оплатив годовой полис обслуживания, клиент получает круглосуточный доступ к удаленному общению со специалистами различных направлений. Оно происходит посредством современных способов видеосвязи. В стоимость страховки могут входить консультации с иностранными специалистами.
  • Страхование от укуса клеща. Достаточно популярная программа страхования в России, купить такой полис можно даже в почтовом отделении. Благодаря ему человек вправе оперативно получить врачебную помощь, пройти диагностику и лечение от опасных заболеваний, передаваемых клещом.

Для того чтобы не ходить по страховым компаниям в поисках лучших условий рекомендую воспользоваться онлайн-поисковиком по страхованию Страховкару.ру.

Обычно при возникновении страхового случая компенсация на руки не выплачивается. Клиент получает услуги партнера страховщика, выражающиеся в оказании качественной медицинской помощи. В определенных ситуациях такие страховки могут быть очень полезными. Да и стоимость финансовой защиты обычно невысока.

Если вам понравилась наша статья, то делитесь ею в социальных сетях и обязательно подписывайтесь на обновления блога, чтобы не пропустить много чего интересного!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Загрузка ...